L’assurance maladie obligatoire (AMO) c’est quoi ?

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L’assurance maladie obligatoire est le principal acteur du système des soins français. Elle facilite l’accès aux soins de toute la population, sans condition de ressources. Son financement passe par le prélèvement des cotisations sociales aux salariés. Définition, bénéficiaires, fonctionnement, Mon Gustave vous dit tout sur l’AMO.

L’assurance maladie obligatoire : définition et fonctionnement

Il s’agit d’un système de protection sociale instauré par le régime obligatoire de la Sécurité sociale. Il vise à assurer à tous les citoyens français un accès équitable aux soins de santé. Cette assurance couvre une partie ou la totalité des frais médicaux, à savoir :

• les consultations,
• des médicaments,
• les hospitalisations,
• et parfois les soins dentaires et les dispositifs médicaux.

De plus, l’AMO représente les trois principaux régimes de protection sociale :

• le régime général
• le régime agricole
• et les régimes spéciaux

Les assurés sont rattachés à l’un ces régimes selon leur situation professionnelle. Par ailleurs, l’AMO a pour objectifs principaux de :

• Assurer une couverture médicale universelle
• Favoriser l’accès aux soins
• Promouvoir la santé publique
• Protéger les individus contre les coûts financiers élevés des maladies et des accidents

À noter qu’on compte en moyenne 3,3 médecins pour 1000 habitants en France. L’accès aux soins n’est pas le même sur tout le territoire. En effet, les zones rurales ont moins de médecins disponibles pour consulter.

Quelle est la différence entre l’AMO et la mutuelle ?

La mutuelle est une protection complémentaire au régime social obligatoire. Souscrire ce type de contrat permet à l’assuré de rembourser tout ou partie des dépenses de santé non couvertes (médicaments, soins dentaires, lunettes ou lentilles, pilules, dépassements d’honoraires, etc.).

Actuellement, la souscription à une mutuelle est facultative pour la plupart des individus. Cependant, certains salariés doivent adhérer à une mutuelle d’entreprise en complément de l’AMO, conformément aux conventions collectives des entreprises.

Par ailleurs, une question fréquente des assurés est : à quoi servent l’AMO et la CMU ? Ce sont deux choses bien distinctes. La CMU est la Couverture Maladie Universelle. Depuis 2021, elle est remplacée par la Complémentaire santé solidaire.

Assurance maladie obligatoire : puis-je en bénéficier ?

Cette couverture concerne tout le monde, sans tenir compte des revenus de la personne. Retrouvez une liste des personnes pouvant bénéficier d’un remboursement de cette assurance :

• Les salariés et leurs ayants droit
• Les fonctionnaires
• Travailleurs indépendants
• Retraités
• Les étudiants
• Les chômeurs
• Personnes en situation de précarité
• Les enfants et les adolescents

Comment suis-je remboursé par l’AMO ?

La Sécurité sociale et la complémentaire santé définissent une base de remboursement pour déterminer le niveau de prise en charge des assurés. En comprenant ce principe, les patients peuvent anticiper le coût des soins médicaux. Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste, le taux de remboursement est de 70 % d’un tarif conventionnel fixé à 25 €.

Voici donc le remboursement en détail :

• Coût : 25 €
• Taux de remboursement : 70 %
• Montant remboursé par l’AMO : 17,50 €
• Ticket modérateur : 7,50 €
• Participation forfaitaire : 1 €

Pour une consultation à 25 €, l’assurance maladie obligatoire vous remboursera 16,50 €. Votre reste à charge est donc de 8,50 €, sauf si vous disposez d’une complémentaire santé.