La santé peut parfois nous réserver des défis importants. Heureusement, l’assurance maladie prévoit une prise en charge complète pour certaines pathologies nécessitant des soins longs et coûteux. On parle précisément des affections de longue durée. Découvrons dans cet article la liste des 30 maladies prises en charge à 100 %.
Qu’est-ce qu’une affection de longue durée (ALD) ?
Une Affection de Longue Durée (ALD) est une maladie grave et/ou chronique nécessitant un traitement prolongé (plus de 6 mois) et des soins particulièrement coûteux. En raison de sa gravité et du poids financier qu’elle représente, cette maladie est prise en charge à 100% par l’assurance maladie sur la base des tarifs de la sécurité sociale.
ALD exonérantes et ALD non exonérantes
Il existe deux catégories d’ALD, avec des niveaux de couverture différents :
- ALD exonérantes : Ce sont des affections qui nécessitent des soins prolongés et particulièrement coûteux. Dans ce cas, vous êtes remboursé à 100% du tarif de la sécurité sociale. Autrement dit, vous n’avez pas de ticket modérateur à payer. Attention : certains frais comme les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire ou le forfait hospitalier restent à votre charge.
- ALD non exonérantes : Ce sont les maladies nécessitant des soins ou un arrêt de travail d’une durée supérieure à 6 mois. Dans ce cas, il n’ y a pas d’exonération du ticket modérateur. Vos soins sont remboursés aux taux habituels de la sécurité sociale. Vous bénéficiez cependant de 2 avantages importants grâce à cette ALD non exonérante :
- La possibilité d’un arrêt de travail prolongé.
- La prise en charge de vos transports médicaux en lien avec l’affection et sur prescription.
D’ailleurs, le coût des ALD non exonérantes est habituellement moins élevé que pour les ALD exonérantes. Mais si vous voulez quand même réduire votre reste à charge, une mutuelle santé est souvent une bonne solution.
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Liste des 30 maladies prises en charge à 100 % (ALD 30)
D’abord, la liste comportait initialement 30 affections, d’où son nom « ALD 30 » qu’on utilise encore aujourd’hui. Même si l’hypertension artérielle sévère n’en fait plus partie, l’appellation est restée la même.
- Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
- Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
- Bilharziose compliquée
- Accident vasculaire cérébral invalidant (AVC)
- Insuffisance cardiaque, troubles du rythme, cardiopathies valvulaires, cardiopathies congénitales (à gravité élevé)
- Maladies chroniques actives du foie (hépatite B ou C) et cirrhoses
- Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno-déficience humaine (VIH)
- Diabète de type 1 et 2 de l’adulte ou de l’enfant
- Formes graves des affections neurologiques et musculaires (myopathie, épilepsie grave)
- Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères
- Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves
- Maladie coronaire : infarctus du myocarde
- Insuffisance respiratoire chronique grave
- Maladie de Parkinson
- Maladie d’Alzheimer et autres démences
- Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
- Mucoviscidose
- Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif (insuffisance rénale)
- Paraplégie
- Vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique
- Polyarthrite rhumatoïde évolutive
- Maladies psychiatriques de longue durée (dépression récurrente, bipolarité)
- Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
- Sclérose en plaques
- Scoliose idiopathique structurale évolutive
- Spondylarthrite grave
- Suites de transplantation d’organe
- Tuberculose active, lèpre
- Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique
Source : site officiel de l’administration française
Au-delà de la liste des 30 maladies prises en charge à 100 %, la sécurité sociale prévoit deux autres catégories d’affections : les ALD 31 et 32.
Liste des ALD 31 dites “hors liste”
Elle comprend des maladies qui se caractérisent par des symptômes évolutifs sur une durée prévisible supérieure à 6 mois et par des soins coûteux. Pour être pris en charge à 100%, votre traitement doit nécessiter soit des médicaments, soit un appareillage médical spécifique. En plus, votre situation doit correspondre à au moins deux des critères suivants :
- Vous devez recevoir régulièrement des actes médicaux techniques.
- Vous avez besoin d’actes biologiques fréquents.
- Une hospitalisation est prévue.
- Vous nécessitez des soins paramédicaux réguliers.
Ces affections regroupent notamment la maladie de Paget, les ulcères sévères qui reviennent régulièrement et impactent fortement la vie quotidienne, ainsi que l’endométriose.
Liste des ALD 32
Cette liste concerne les polypathologies. Ce terme s’applique quand un patient souffre de plusieurs maladies en même temps. La combinaison de ces affections crée une situation particulièrement invalidante qui nécessite des soins prolongés sur plus de 6 mois, avec des frais de santé coûteux.
Quels sont les frais qui restent à la charge du patient en situation d’ALD ?
Même avec une ALD, certains frais restent à la charge du patient :
- La participation forfaitaire de 2 € par consultation ;
- La franchise médicale sur les médicaments et soins ;
- Les éventuels dépassements d’honoraires des médecins ;
- Le forfait journalier si vous êtes hospitalisé.
Il est important de noter que même votre mutuelle ne peut pas rembourser la participation forfaitaire ni les franchises médicales. En revanche, elle peut prendre en charge le forfait hospitalier et les dépassements d’honoraires, selon les conditions de votre contrat.
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Démarche et protocole de soins à suivre pour profiter du dispositif ALD
- Établissement du protocole de soins : Le médecin traitant initie la procédure en remplissant un formulaire qui détaille les soins nécessaires pour l’affection de longue durée.
- Validation par l’assurance maladie : Le dossier est ensuite soumis à un médecin conseil de la sécurité sociale qui examine la demande et valide le protocole.
- Mise en place d’une ordonnance Bizone : Une fois approuvé, le patient reçoit une ordonnance divisée en deux parties. La partie haute concerne l’ALD, remboursés à 100%. L’autre partie correspond aux autres soins, remboursés aux taux habituels.
N.B : Ce protocole de soins est votre document personnel et confidentiel. Il n’est à montrer qu’aux médecins qui vous suivent et aux médecins-conseils de l’assurance maladie.
ALD : Durée de la prise en charge et renouvellement
Vous vous demandez peut-être combien de temps dure la prise en charge à 100% ? Tout dépend de votre maladie : cela peut aller de quelques mois à plusieurs années. Pas d’inquiétude si vos soins doivent se poursuivre au-delà de cette période initiale : votre médecin traitant pourra demander un renouvellement de votre ALD. Cette protection peut continuer aussi longtemps tant que votre état de santé le justifie.
Hors ALD, quelles options permettent une prise en charge à 100% ?
Le dispositif 100% Santé
Le “100% Santé” garantit une prise en charge intégrale des soins optiques, dentaires et auditifs pour toutes les personnes qui ont une complémentaire santé responsable ou une complémentaire santé solidaire.
La Complémentaire Santé Solidaire (CSS)
Les personnes éligibles à la complémentaire santé solidaire peuvent bénéficier également d’une prise en charge intégrale de leurs dépenses de santé.
La CSS, tout comme la prise en charge à 100% des ALD, a un but essentiel : garantir l’accès aux soins à tous, même si vos revenus sont faibles. Personne ne devrait renoncer à se soigner pour des raisons financières !
La grossesse
Tous les examens médicaux obligatoires liés à la grossesse sont remboursés intégralement par l’assurance maladie. Cette couverture commence dès le début de votre grossesse et se poursuit jusqu’à 12 jours après la naissance du bébé. Pour plus d’informations, consultez cette page.
Souscrire une mutuelle lorsque l’on a une couverture à 100 % : est-ce pertinent ?
Il faut bien comprendre que le « 100% » de la sécurité sociale a ses limites. En cas d’affection de longue durée seuls les soins directement liés à votre maladie sont intégralement remboursés. Pour le reste, le remboursement reste partiel. D’où l’intérêt d’avoir une bonne mutuelle pour compléter ce que l’assurance maladie ne prend pas en charge.
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