La participation forfaitaire entraîne des frais supplémentaires pour les patients. Qui plus est, elle n’est pas remboursée. Le gouvernement a annoncé que son montant évolue à la hausse en 2024, tout en garantissant l’accès aux soins pour tous. Quel est le nouveau montant de cette participation ? Mon Gustave fait le point et vous conseille pour préserver votre santé et votre budget.
Vers une hausse des participations forfaitaires en 2024
Fin janvier, le gouvernement a annoncé une augmentation du montant de la participation forfaitaire liées aux dépenses de santé pour les assurés. Les nouveaux montants ont été établis à partir de deux décrets. Auparavant, les assurés devaient payer une participation forfaitaire de 1 euro pour chaque acte médical ou consultation couverts par l’assurance maladie. Depuis le 18 février 2024, le montant de cette participation a été modifié pour être d’au moins 2 euros, sans toutefois dépasser 3 euros. Il est actuellement de 1 euro.
Comment fonctionne la participation forfaitaire ?
Le principal objectif de la participation financière est de financer le système de santé public français. Elle a été introduite le 1er janvier 2005. Lorsqu’un patient reçoit un acte médical ou une consultation, cette participation est prélevée directement. Le seul cas où il en est exonéré est dans le cadre d’une hospitalisation complète.
Les patients doivent verser cette somme lors de toute consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste. La participation ne tient pas compte du lieu et des circonstances de la consultation (par exemple en cabinet ou à domicile) ni du respect ou non du parcours de soins coordonnés. Elle s’applique également aux radio et aux analyses de laboratoire.
Quel est son montant ?
La participation forfaitaire est établie à 2 euros minimum et 3 euros maximum depuis février 2024, contre 1 euro auparavant. Ce montant a donc doublé en 2024. Pour les actes réalisés par un seul professionnel de santé au profit du même patient dans une même journée, elle est limitée à un maximum de 4 euros. Par exemple, si un médecin effectue 5 actes différents lors d’une seule visite pour un patient, ce dernier ne va verser que 4 euros maximum.
Sur l’ensemble de l’année, la contribution forfaitaire ne peut excéder 50 euros par individu. Cela représente le plafond annuel que votre caisse de Sécurité sociale peut prélever au titre de cette participation.
Comment payer la participation forfaitaire ?
Le mode de règlement de la participation forfaitaire de 1 € varie selon la situation de l’assuré. Cela dépend s’il bénéficie ou non du tiers-payant.
Bénéficiaire du tiers-payant
Le tiers-payant permet au patient de ne pas avancer ses frais de santé. La facturation de l’acte médical est effectuée dans les conditions habituelles. La participation forfaitaire n’est pas payée directement aux établissements médicaux (les hôpitaux par exemple). Elle est déduite par l’Assurance maladie sur les remboursements de l’acte.
Enfin, l’Assurance maladie fait la somme des participations forfaitaires de chaque assuré social. Le décompte est indiqué sur chaque année civile. Si vous changez de caisse (CPAM) ou de régime social, vous devez demander à votre caisse d’affiliation un état du nombre de participations déjà acquittées.
Absence de tiers-payant
Si l’assuré ne bénéficie pas du tiers payant, il doit avancer les frais de sa consultation médicale ou de l’acte médical, ce qui implique le paiement de la participation forfaitaire.
Par la suite, la CPAM procède au remboursement des frais de santé de l’assuré, en déduisant la participation forfaitaire d’un euro. Cette dernière est ensuite répertoriée sur les relevés de compte de l’Assurance Maladie, que ce soit sous format papier ou en ligne. Elle est accompagnée de la date et de la nature de l’acte médical auquel elle se rapporte.
Qui est concerné ?
La participation forfaitaire de 1 euros concerne les assurés et les ayants droits de plus de 18 ans. Sont concernés les patients dans les situations ci-dessous :
- Affection de longue durée (ALD)
- En cas d’arrêt de travail (ou arrêt maladie)
- Pour les personnes titulaires d’une pension d’invalidité
- Les retraités
- Pour les bénéficiaires d’une rente d’incapacité permanente à la suite d’une maladie professionnelle ou d’un accident de travail (AT)
- Les femmes enceintes jusqu’au 5ème mois de grossesse. Les examens et les actes médicaux obligatoires ne sont pas concernés.
Par ailleurs, certaines personnes sont exonérées de la participation forfaitaire. Les non-redevables de cette participation sont notamment :
- Les assurés enfants et jeunes de moins de 18 ans
- Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS), qui remplace la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C)
- Les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement
Ces différentes exonérations ont pour but de protéger les patients les plus vulnérables. Ainsi, l’accès aux soins essentiels est préservé.
Quels sont les actes médicaux concernés ?
D’une part, la participation forfaitaire s’applique à plusieurs actes médicaux, notamment :
- Les consultations médicales (médecin généraliste ou un spécialiste, tel qu’un cardiologue, un dermatologue, un pédiatre, etc.)
- Actes techniques médicaux, comme la petite chirurgie
- Les examens radiologiques tels que les radiographies et les échographies
- Les soins infirmiers dispensés à domicile ou au cabinet
D’autre part, les actes médicaux suivants ne sont pas concernés :
- Consultation chez un chirurgien-dentiste
- Consultation avec un auxiliaire médical tel qu’une infirmière, un masseur-kinésithérapeute, un orthophoniste, etc.
- Consultation avec une sage-femme
- Hospitalisation complète
- Dépenses de santé liées à un acte de terrorisme, sous réserve que l’assuré soit reconnu comme victime par le Parquet de Paris
- Actes de dépistage du cancer du sein
- Actes de dépistage du SIDA
- Actes de dépistage effectués dans le cadre du suivi post-professionnel et de l’amiante par le FNASS
- Consultation et soins dispensés dans les structures psychiatriques sans hébergement
- Consultation pour expertise médicale
Participation forfaitaire et franchise médicale : quelles différences ?
La participation forfaitaire et la franchise médicale sont deux mécanismes distincts utilisés dans le système de santé français. Elles contribuent toutes les deux au financement des soins et des dépenses de santé.
La participation forfaitaire est un montant fixe que les patients doivent payer pour certains actes médicaux spécifiques. Exemples : les consultations chez un médecin, les examens radiologiques, etc.
La franchise médicale est un montant déduit des remboursements de l’Assurance Maladie sur l’ensemble des dépenses de santé. Citons notamment les médicaments, les consultations médicales, les analyses de laboratoire, etc.
La mutuelle santé peut-elle rembourser ces sommes ?
La mutuelle santé ne prévoit pas un remboursement de la participation forfaitaire. En effet, c’est une contribution de l’assuré qui permet de financer le système de santé français. Pour autant, en sélectionnant une mutuelle santé adaptée, vous pouvez bénéficier d’un bon remboursement pour vos dépenses de santé. Ainsi, vous limitez votre reste à charge.
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