Qu’est-ce que la sécurité sociale et à quoi sert-elle ?

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Notre système de santé français repose sur un pilier essentiel : la sécurité sociale. Depuis plus de 79 ans, elle nous couvre quand on tombe malade, qu’on a un accident ou qu’on vieillit. On vous explique comment ça marche concrètement !

Qu’est-ce que la sécurité sociale et c’est quoi son rôle ?

La sécurité sociale est un régime obligatoire de protection sociale mis en place en France le 19 octobre 1945. Il vise à garantir à tous les français une protection contre les risques sociaux tels que la maladie, la vieillesse, les accidents du travail, la famille et, plus récemment, la perte d’autonomie.

Encadré par le code de la sécurité sociale, ce système protège l’ensemble de la population à travers différents régimes adaptés à chaque catégorie professionnelle. Le régime général, qui couvre près de 9 français sur 10, en est la pierre angulaire. Au cœur de ce dispositif, la branche de l’assurance maladie assure le remboursement des soins essentiels. Cette couverture de base peut être complétée par une mutuelle pour une meilleure prise en charge. La force de ce système ? Son caractère universel et obligatoire qui permet de mutualiser les risques et d’assurer une protection pour tous, quels que soient les revenus ou la situation professionnelle.

Sécurité sociale et mutuelle santé : quelle différence ?

La sécurité sociale assure le remboursement de base des frais de santé (environ 70% pour une consultation médicale). Elle est gratuite, obligatoire et financée par les cotisations sociales. 

La mutuelle santé complète ces remboursements (les 30% restants par exemple). Elle est facultative (sauf pour les salariés du secteur privé) et financée par vos cotisations individuelles. Son niveau de couverture varie selon le contrat choisi.

Il est important de noter que les remboursements de la sécurité sociale peuvent être insuffisants pour certaines dépenses. Il est donc important de souscrire une mutuelle malgré qu’elle n’est pas obligatoire. Elle prend en charge votre ticket modérateur et vous aide à maîtriser vos dépenses médicaux, surtout en cas d’imprévus. 
Il est important de noter que la sécurité ne couvre pas tout. Ainsi, bien qu’il ne soit pas obligatoire de souscrire une mutuelle, elle reste fortement recommandée. Elle complète vos remboursements et vous protège en cas de coups durs côté santé. Pour souscrire une mutuelle efficace au meilleur prix, comparez les offres via Mon Gustave, comparateur de complémentaire santé.

Quelles sont les conditions d’éligibilité à la sécurité sociale ?

Pour bénéficier de la Sécurité sociale en France, il suffit :

• De résider en France de manière stable (plus de 3 mois) et régulière.
• D’être en situation régulière (pour les étrangers).

Quels sont les différents régimes de sécurité sociale ?

Il existe 2 grandsIl existe 2 grands types de régimes de Sécu et des régimes spéciaux.

• Le régime général couvre la majorité des individus : les salariés, les travailleurs indépendants et tous les résidents en France.
• Le régime agricole s’occupe spécifiquement des agriculteurs et de leurs employés.
• Les régimes spéciaux concernent certaines professions comme les cheminots (SNCF), les employés RATP, EDF-GDF, les marins ou encore le personnel parlementaire. Chacun a ses propres règles de fonctionnement et de remboursement.

Parlons du régime général, celui qui concerne la grande majorité d’entre nous. Regardons comment ça marche concrètement.

Quelles sont les différentes branches du régime général de la sécurité sociale ?

Ce régime offre une protection contre les risques liés à la maladie, maternité, invalidité, décès, vieillesse et famille. Il est composé de 6 branches : 

• Branche maladie (Cpam, Carsat…). Elle prend en charge vos frais de santé pour que chacun puisse se soigner sans se ruiner. Elle couvre aussi la maternité, l’invalidité et même le décès, tout en misant sur la prévention pour garder notre système de santé efficace.
• Branche famille (Cnaf). Son objectif principal est de réduire les écarts entre les foyers, selon leur nombre d’enfants. Son rôle est de verser des allocations familiales et de vous accompagner au quotidien. Elle agit sur 4 niveaux : accueil enfant, accès au logement, difficultés financières ou handicap.
• Branche accidents du travail et maladies professionnelles (Cpam, Carsat). Elle protège les salariés en cas d’accident au travail, sur le trajet domicile-travail ou de maladies professionnelles. Elle verse des indemnités aux victimes et fait payer les entreprises selon leurs risques.
• Branche retraite (Cnav, Carsat). Cette branche vous accompagne du premier jour de boulot jusqu’à la retraite. Elle verse les pensions aux retraités et vous aide à préparer votre départ en toute sérénité.
• Branche autonomie (CNSA) : Elle gère tout ce qui est lié à l’autonomie des personnes âgées et handicapées : elle finance les établissements qui les accueillent et verse des aides directement aux personnes qui en ont besoin.
• Branche recouvrement (Urssaf) : Elle s’occupe de récupérer les cotisations et contributions auprès des employeurs et des particuliers, puis le redistribue aux différentes branches de la Sécu pour payer les prestations.

Comment fonctionne la sécurité sociale ?

La Sécu, c’est un peu comme une grande tirelire commune ! À chaque salaire, on met tous une part dedans grâce à des cotisations sociales – les employés comme les patrons. L’Urssaf récupère cet argent et le distribue aux différentes caisses qui s’occupent de nous rembourser nos soins, de verser les allocations familiales, les retraites ou les indemnités si on se blesse au travail. C’est ça la solidarité : on cotise selon nos moyens pour que tout le monde puisse être protégé !

Les acteurs de la sécurité sociale

Le système de la sécurité sociale repose sur 3 acteurs principaux qui interagissent en permanence :

• Les assurés sont au cœur du système. Qu’ils soient salariés ou indépendants, ils participent au financement via leurs cotisations et bénéficient en contrepartie d’une protection sociale selon leurs besoins.
• Les employeurs jouent un rôle clé en prélevant les cotisations à la source. À chaque paie, ils calculent et versent la part salariale et patronale, assurant ainsi un flux régulier de financement.
• Enfin, les organismes de sécurité sociale orchestrent cette solidarité nationale. Les différentes caisses (CPAM, CARSAT, CAF) reçoivent les cotisations et les redistribuent sous forme de remboursements, allocations et pensions selon les situations de chacun.

Comment se faire rembourser par la sécurité sociale ?

La sécurité sociale rembourse les soins selon une base de remboursement (BR) fixée pour chaque acte médical :

• Consultations médicales : 70% de la BR
• Médicaments : 65% (varie selon vignette)
• Hospitalisation : 80%
• Soins infirmiers : 60%
• Etc.

En effet, il faut savoir que la sécurité ajuste ses remboursements selon plusieurs critères : la spécialité du médecin consulté, son secteur (1 ou 2), le type de soins ou d’appareillage, et votre respect du parcours de soins (passage par votre médecin traitant). Ces éléments déterminent le montant qui vous sera remboursé.

D’ailleurs, il existe des situations et maladies prises en charge à 100 % (ALD, maternité).

N.B : Les taux de remboursement de la sécurité sociale sont détaillés dans les tableaux de remboursement sur Ameli.

Et si vous bénéficiez du tiers payant, vous n’aurez pas à avancer de frais médicaux. C’est l’Assurance Maladie qui règle directement le professionnel de santé pour la part qu’elle couvre.

Ce qui reste à votre charge après remboursement de la sécurité

Après la prise en charge par l’Assurance Maladie, il vous reste à payer :

• Le ticket modérateur (différence entre tarif de référence et remboursement). Votre mutuelle peut le prendre en charge en totalité ou en partie.
• La majoration si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins.
• Les éventuels dépassements d’honoraires.
• La participation forfaitaire de 2 € ou franchise médicale (non remboursables).

Qu’est-ce qu’une attestation de droits sur la sécurité sociale et comment l’obtenir ?

L’attestation de droits ou attestation CPAM est un document officiel qui confirme votre identité, celle de vos ayants droit, et votre rattachement à un organisme de Sécurité sociale. C’est la version papier de la carte vitale. Elle est souvent requise pour diverses démarches administratives, notamment :

• Lors d’une hospitalisation : Nécessaire pour justifier de vos droits lors d’une admission.
• Inscription scolaire ou en crèche : Demandée pour prouver que votre enfant est couvert par l’assurance maladie.
• Lorsque vous commencez un nouvel emploi dans une entreprise.
• Souscription à une mutuelle : Peut être exigée pour bénéficier d’une mutuelle ou complémentaire santé solidaire.
• En cas de perte de votre carte vitale.

Mais comment peut-on l’obtenir ?

• Le plus simple et rapide : connectez-vous à votre espace Ameli.fr, vous pourrez la télécharger en quelques clics.
• Par téléphone : appelez le 3646 (service gratuit + prix d’un appel), vous l’aurez dans votre boîte aux lettres sous 3-5 jours.
• Par courrier : écrivez à votre CPAM en précisant vos coordonnées et ce que vous souhaitez.
• En agence : passez directement à votre CPAM pour la récupérer.

Zoom sur la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie)

Les caisses primaires d’assurance maladie sont des organismes privés qui exercent une mission de service public et qui gèrent la branche maladie. Les CPAM sont vos interlocuteurs privilégiés pour tout ce qui concerne votre santé. 

Que fait votre CPAM pour vous ? Elle s’occupe d’abord de votre rattachement au système de santé français si vous vivez sur le territoire. Elle gère ensuite tous vos droits : remboursements de vos consultations et médicaments, versement de vos indemnités journalières quand vous êtes en arrêt maladie, ou encore prise en charge en cas de décès. C’est également votre CPAM qui traite toutes vos feuilles de soins pour vous rembourser au plus vite.

Comment identifier la CPAM à laquelle vous êtes rattaché ?

Votre CPAM est déterminée par votre lieu de résidence principal. Pour connaître votre caisse de rattachement, voici les moyens simples de vérification :

• Consultez votre compte Ameli : L’information apparaît dans la rubrique « Mes informations personnelles ».
• Vérifiez votre carte vitale et regardez le code de rattachement qui y figure.
• Examinez vos courriers de l’assurance maladie. L’en-tête de vos relevés de remboursement mentionne votre CPAM. Les courriers administratifs indiquent également cette information.

En cas de déménagement, le changement de CPAM se fait automatiquement lors de la déclaration de votre nouvelle adresse. Vous n’avez aucune démarche particulière à effectuer.

En tout cas, si vous avez un doute, vous pouvez appeler le 3646 ou vous rendre dans l’agence CPAM la plus proche de chez vous.

Qu’est-ce que la sécurité sociale et à quoi sert-elle ?

La Sécurité sociale est notre système de protection collective qui assure chacun contre les risques de la vie : maladie, accidents, retraite, etc. Elle garantit l’accès aux soins en remboursant les dépenses de santé et verse des prestations sociales. Pour compléter les remboursements de la sécurité, souscrivez la meilleure mutuelle en ligne sur Mon Gustave. C’est gratuit et rapide !