Comment faire une demande de prise en charge à sa mutuelle santé ?

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Pour la plupart de vos dépenses de santé, il suffit de présenter votre carte vitale et les remboursements arrivent tous seuls sur votre compte. La magie de la télétransmission ! Par contre, pour les gros soins qui vont vous coûter cher, il est nécessaire de faire une demande de prise en charge auprès de votre mutuelle. Vous ne savez pas trop comment vous y prendre ? Pas de panique ! On vous explique tout dans notre guide pas à pas.

Quels types de soins nécessitent une demande de prise en charge ?

Pour la majorité de vos soins du quotidien, tout se fait maintenant de manière très simple ! Pour des consultations chez votre médecin traitant et les soins courants, il vous suffit de présenter votre carte vitale au professionnel de santé. Vous n’avez aucune paperasse ou démarche à gérer de votre côté. Quelques jours après votre consultation, vous recevez automatiquement les remboursements de l’assurance maladie, suivis de ceux de votre mutuelle.

Par contre, les soins les plus onéreux et spécifiques nécessitent généralement une demande de prise en charge auprès de votre mutuelle. Cela concerne généralement :

• Les soins dentaires importants : prothèses dentaires, implants, couronnes ou traitements orthodontiques qui représentent des montants élevés.
• Les équipements optiques : chirurgie laser, lentilles de contact, et leurs renouvellements, particulièrement lorsque les corrections sont importantes ou que les verres nécessitent des traitements spéciaux.
• Les appareils auditifs : en raison de leur coût significatif et des différentes options technologiques disponibles qui peuvent influencer le montant du remboursement.
• Les hospitalisations programmées : séjours à l’hôpital prévus, interventions chirurgicales planifiées, qui peuvent engendrer des frais annexes comme la chambre particulière.
• Les actes médicaux spécialisés : certaines interventions chirurgicales, traitements spécifiques ou équipements médicaux qui dépassent les tarifs de base de la sécurité sociale.

En tout cas, tout est bien détaillé dans votre contrat de mutuelle. Vous y trouverez la liste complète des soins qui nécessitent une validation préalable.

Bref, vous devez faire une demande de prise en charge mutuelle dans 3 cas principaux :

• Les traitements spécifiques.

• Les actes médicaux lourds.

• Les soins coûteux.

La démarche à suivre pour une demande de prise en charge auprès de votre mutuelle

Voici comment obtenir facilement l’accord de votre mutuelle avant vos soins :

• Jetez d’abord un œil à votre contrat de mutuelle ! Il précise noir sur blanc tous les soins qui demandent un accord de prise en charge.
• Demandez un devis détaillé à votre professionnel de santé ou à l’hôpital. Ce document doit préciser la nature exacte des soins prévus et leur coût complet.
• Envoyez une lettre de demande de prise en charge à votre mutuelle, accompagnée du devis. Aujourd’hui, plusieurs complémentaires santé vous proposent de faire ce genre de demande via votre espace client en ligne ou depuis leur application mobile.
• Attendez l’accord de prise en charge de votre mutuelle. Elle vous indiquera précisément le niveau de remboursement accordé à vos soins, en fonction des conditions de votre contrat. Un conseil important : ne signez rien avant d’avoir reçu la réponse de votre mutuelle. En cas de refus, vous serez contraint de payer l’intégralité des frais de votre poche.
• Si votre mutuelle accepte la prise en charge, elle vous enverra une confirmation que vous pourrez montrer à votre professionnel de santé. La plupart du temps, c’est elle qui l’envoie directement à l’établissement qui va s’occuper de vous.

Modèle de lettre pour demander un remboursement auprès de votre mutuelle

[Votre prénom et nom]

[Votre adresse]

[Code postal et ville]

[Numéro de téléphone]

[Email]

[Nom de votre mutuelle]

[Adresse de la mutuelle]

[Code postal et ville]

Fait à [lieu], le [date]

Objet : Demande de prise en charge

Madame, Monsieur,

Je vous contacte au sujet de soins [dentaires/optiques/…] que je dois réaliser prochainement. Avant de commencer ce traitement, je souhaiterais connaître le montant qui sera pris en charge par la mutuelle.

Pour faciliter l’étude de mon dossier, voici mes informations :

• N° d’adhérent : [votre numéro]
• Nom du souscripteur : [votre nom]
• Date d’adhésion : [date de début de votre contrat]

Vous trouverez en pièce jointe le devis détaillé établi par [nom du médecin/établissement] en date du [date du devis].

Compte tenu du coût important de ces soins, je vous serais reconnaissant(e) de me répondre dans les meilleurs délais afin que je puisse organiser mon traitement.

Je vous remercie par avance de l’attention que vous porterez à ma demande et vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes sincères salutations.

[Votre signature]

Pièce jointe : Devis médical

Que faire en cas de refus de remboursement par la mutuelle ou si aucune demande n’a été faite ?

Attention, une demande de prise en charge oubliée ou refusée peut vous pénaliser, côté budget ! Sans accord de votre mutuelle, vous risquez de devoir assumer seul l’ensemble des frais. Et quand il s’agit de soins conséquents – pensez aux prothèses dentaires qui peuvent coûter plusieurs milliers d’euros ou aux lunettes avec verres spéciaux – la facture peut s’avérer vraiment salée. C’est pourquoi il est crucial d’obtenir le feu vert de votre mutuelle avant de vous lancer.

Quelle prise en charge par la mutuelle de vos frais de santé ?

Votre mutuelle santé couvre la partie des frais qui reste à votre charge après le remboursement de la sécurité sociale. On appelle ça le « ticket modérateur ».

Si vous n’êtes pas satisfait des remboursements de votre couverture actuelle, vous pouvez changer de contrat. Des outils de comparaison en ligne comme Mon Gustave peuvent vous aider à trouver la formule qui vous convient le mieux. Il suffit de quelques clics pour obtenir des devis personnalisés !