Comment fonctionne une mutuelle santé ?

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Dans un contexte où les dépenses de santé ne cessent d’augmenter, avoir une bonne mutuelle n’est plus vraiment un luxe, mais une nécessité. Mais, comment fonctionne une mutuelle santé​ ? Le principe est simple : en échange d’une cotisation, votre mutuelle s’engage à vous rembourser une partie des frais que la sécurité sociale ne couvre pas. Envie d’en savoir plus ? Notre guide vous explique tout !

Mutuelle santé : qu’est-ce que c’est et quel est son rôle ?

Une mutuelle santé, également appelée complémentaire santé, est un contrat d’assurance qui permet de compléter le remboursement de la sécurité sociale. Autrement dit, lorsque vous consultez un médecin, faites des analyses ou achetez des médicaments, l’assurance maladie prend en charge une partie des frais de santé (généralement à hauteur de 70%). Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnées, la sécurité sociale vous rembourse 30 % de la BRSS, au lieu de 70%. La mutuelle santé couvre alors le fameux « reste à charge » ou le ticket modérateur comme on l’appelle dans le jargon médical.

Ce reste à payer peut vraiment grimper selon les situations. Une hospitalisation imprévue ? Des appareils auditifs à changer ? Une grossesse à suivre ? Autant de moments de la vie où les factures peuvent s’accumuler, surtout si vous sortez du parcours de soins classique. C’est là que la complémentaire santé entre en scène. Elle va prendre en charge une partie, voire la totalité, de ce qui reste à payer.

Rappel : Pour bénéficier d’un parcours de soins coordonnés, avant de filer chez un spécialiste, passez d’abord par le médecin traitant que vous avez déclaré à la sécurité sociale !

Pourquoi souscrire à une mutuelle santé ?

• Pour une meilleure prise en charge. Se lancer dans une mutuelle santé, c’est d’abord une question de bon sens financier. Qui a envie de se retrouver avec une facture astronomique après un passage chez le dentiste ou l’achat d’une nouvelle paire de lunettes ? Avec une mutuelle à vos côtés, vous pouvez profiter d’une meilleure prise en charge, surtout pour les dépenses faiblement remboursées par l’assurance maladie !
• Pour se protéger financièrement en cas de frais médicaux coûteux. En cas d’hospitalisation prolongée ou d’opération importante, la mutuelle vous aide à faire face aux lourdes dépenses.
• Pour bénéficier de services supplémentaires. Certaines mutuelles proposent des services intéressants comme la téléconsultation médicale, l’assistance ou encore des réseaux de soins partenaires à tarifs négociés.

Voyons maintenant comment fonctionne une mutuelle de santé.

Comment fonctionne une mutuelle santé​ ?

Pour toute dépense de santé, la sécurité sociale fait sa part, et votre mutuelle complète pour alléger votre facture.

Au quotidien, ça se passe comment ?

Souvent, vous n’avez même rien à avancer grâce au tiers payant !

• Vous payez une cotisation mensuelle (comme un abonnement).

• En échange, votre mutuelle vous couvre pour vos soins, selon le niveau de couverture choisi et le taux de remboursement. Plus votre contrat est costaud, plus vos remboursements sont généreux… mais plus votre cotisation grimpe aussi. C’est à vous de trouver le bon équilibre selon vos besoins ! Les niveaux de couverture varient de 100 à 500% selon les soins.

Présentez simplement votre carte vitale et votre carte de mutuelle chez le médecin. Grâce à la télétransmission entre les professionnels de santé, la sécurité sociale et la mutuelle, le remboursement est généralement automatique et rapide. À titre d’information, la mutuelle s’appuie sur les bases de remboursement de la sécurité pour procéder aux remboursements du reste des frais.

Mutuelle santé : ce qu’elle couvre vraiment (et ce qu’elle ne couvre pas)

Les mutuelles peuvent proposer différents niveaux de garanties en fonction du contrat souscrit. Il existe des formules de base (mutuelle à 100%) qui remboursent le ticket modérateur. Elles comblent la différence entre ce que vous payez et ce que la sécurité sociale rembourse, mais uniquement pour les frais médicaux courants. Puis, il y a la couverture intermédiaire qui propose une meilleure prise en charge pour :

• Les consultations médicales.
• Les médicaments remboursables sur présentation d’une ordonnance.
• Les analyses de laboratoire.
• Les frais d’hospitalisation basiques.
• Certaines aides techniques : prothèses auditives, soins optiques, etc. (avec des conditions et des limites).

Enfin, il y a des formules plus complètes qui proposent les meilleurs remboursements, mais elles sont également les plus coûteuses (mutuelle à 200%, 300% ou plus). En plus des soins courants, elles garantissent une prise en charge pour des soins peu ou non couverts par la sécurité sociale à des degrés variables, notamment :

• Les dépassements d’honoraires ;
• Les médecines douces ;
• Les interventions de chirurgie esthétique (sauf s’il s’agit de chirurgie réparatrice) ;
• Les soins dentaires et l’orthodontie pour les adultes ;
• Les soins optiques ;
• Certains vaccins ;
• Le suivi psychologique ;
• Les frais de confort en hôpital ;

Pour choisir la meilleure formule selon vos besoins, prenez le temps de comparer les garanties et les niveaux de remboursements. Mon Gustave est un comparateur en ligne qui vous aide à réaliser un comparatif en toute simplicité et rapidité.

D’ailleurs, vous pouvez même cumuler deux mutuelles pour mieux rembourser ses frais de santé.

Exemple pour comprendre le remboursement de la mutuelle

Pour mieux comprendre comment fonctionne une mutuelle santé​ et son remboursement, prenons un exemple concret avec une consultation chez un cardiologue !

Une consultation chez un cardiologue vous a coûté 100€. La base de remboursement de la sécurité est de 52,50€.

1. La sécurité sociale rembourse 70% de 52,50€, soit 36,75€ – 2€ de participation forfaitaire. Le remboursement final de la sécurité est donc : 34,75€.
2. La mutuelle prend le relais (exemple base 200%). Elle couvre les 30% restants de la base sécurité sociale : 15,75€ (30%*52,50).
   • 200% de la base * 52,50€ = 105€ (remboursement maximum possible).
   • Le médecin facture 100€, soit un dépassement de 47,50€ (100€ – 52,50€).
   • La mutuelle prend en charge ce dépassement : 47,50€.
   • Le remboursement total de la mutuelle comprend alors le complément de base de la sécurité: 15,75€ + les dépassements d’honoraires : 47,50€, ce qui fait un total de 63,25€.
3. Récapitulons le calcul :
   • Coût total consultation : 100€
   • Part de la sécurité sociale : 34,75€
   • Part mutuelle : 63,25€

Pour résumer les éléments clés à retenir

• Base de remboursement : C’est un prix de référence fixé par la sécurité sociale.
• Taux de remboursement : La sécurité sociale rembourse un pourcentage de cette base.
• Dépassements d’honoraires : Ce sont les sommes facturées en plus du tarif conventionné.
• Complémentaire santé : Elle peut prendre en charge tout ou partie des dépassements d’honoraires, ainsi que le complément de la base de remboursement de la sécurité sociale.

Complémentaire santé solidaire : l’assurance santé gratuite pour les plus modestes

La complémentaire santé solidaire (CSS) est une assurance mise en place par l’État pour aider les personnes aux revenus modestes à se soigner, même avec un petit budget.

Cette mutuelle est :

• Soit totalement gratuite (si vous gagnez vraiment peu)
• Soit à prix mini (moins d’1€ par jour, selon vos revenus)

Vous ne payez rien ou presque chez le médecin, à l’hôpital ou à la pharmacie ! Cette aide couvre tout, à savoir :

• Les appareils auditifs

• Les consultations médicales

• Les médicaments

• Les lunettes

• Les soins dentaires